ZNIECZULENIE PACJENTA PODWYŻSZONEGO RYZYKA – PACJENT Z CHOROBAMI WĄTROBY

Bezpieczna i efektywna anestezja psów i kotów to hasło, które powinno być mottem każdego, kto trudni się anestezjologią nawet w najmniejszym stopniu. Bardzo dużo zależy jednak od postępowania preanestetycznego i przygotowania pacjenta do zabiegu. Pacjent kierowany na zabieg zazwyczaj prócz problemu, z powodu którego podejmowana jest interwencja chirurgiczna, jest pacjentem zdrowym z prawidłowymi parametrami morfologicznymi i biochemicznymi krwi oraz w dobrej kondycji. Jednak pewien odsetek zwierząt boryka się z chorobami towarzyszącymi ostrymi lub przewlekłymi jednak wpływającymi na proces znieczulenia. Zadajemy sobie wtedy pytania: operować pomimo choroby? Odłożyć zabieg w czasie? Czy mogę zaszkodzić znieczuleniem? Artykuł ten ma na celu przybliżyć zasady anestezji psów i kotów ze schorzeniami wątroby.

Fizjologia
wątroby

Wątroba to narząd o kluczowym znaczeniu w homeostazie wielu procesów fizjologicznych. Swoje funkcje spełnia m.in. poprzez metabolizm pożywienia, metabolizm leków, syntezę białek osocza, detoksykację oraz eliminację wielu endogennych i egzogennych substancji. Ponadto bierze udział w reakcjach immunologicznych podczas urazów, posocznicy czy procesów zapalnych. Funkcje wątroby można podzielić na kilka grup :

• Metabolizm substancji egzo i endogennych
• Biotranformacja leków
• Magazynowanie
• Wydzielanie
• Wspomaganie układu immunologicznego

Z punktu widzenia anestezjologicznego – nie ma funkcji tego narządu, która nie była by znacząca podczas podejmowania decyzji o przyjętym protokole anestezji.

Z funkcją metaboliczną wiąże się metabolizm białek, węglowodanów oraz kwasów tłuszczowych i lipidów. Ponadto wytwarzanie albumin, będących krytycznym czynnikiem utrzymania ciśnienia onkotycznego oraz nośnikiem wielu substancji (w tym leków). Wątroba to również miejsce syntezy niemal wszystkich czynników krzepnięcia (poza VIIC oraz czynnikiem von Willebranda). Jest odpowiedzialna za magazynowanie takich substancji jak glikogen, żelazo, miedź oraz witamin rozpuszczalnych w tkankach. Ponadto jest narządem, w którym przy prawidłowej strukturze, magazynowanych jest około 15% objętości krwi. Z właściwościami magazynowania związana jest również funkcja wydzielnicza tj. produkcja mocznika, synteza i wydzielanie kwasów żółciowych. Odpowiada także za metabolizm produktów rozpadu czerwonych krwinek. Jest to możliwe dzięki funkcji magazynowania krwi oraz bardzo dobremu unaczynieniu narządu.

Aby spełnić swoje funkcje, wątroba otrzymuje 25% objętości minutowej serca. Jest to wynikiem podwójnego doprowadzenia krwi do narządu. Około 70% wątrobowego przepływu krwi pochodzi z żyły wrotnej, reszta pochodzi z żyły wątrobowej. W normalnych warunkach, każde z naczyń dostarcza w przybliżeniu 50% tlenu. Przepływ żyły wrotnej nie jest regulowany i wpływa na nią tylko hipotonia ogólnoustrojowa i zmniejszenie pojemności minutowej serca. Większość procesów metabolicznych zachodzących w wątrobie to reakcje egzotermiczne, w trakcie których dochodzi do uwalniania ciepła. Przez to, narząd ten bierze udział w utrzymaniu stałej temperatury ciała.

Biotransformacja
leków i CYP 

Biotransformacja leków to szereg reakcji, w których możemy wyróżnić: utlenianie, sprzęganie, redukcję i hydrolizę. W fazie I następuje przekształcenie substancji do składników polarnych. Zachodzą tu m.in. reakcje oksydacji, redukcji i demetylacji substancji. W fazie II dochodzi do sprzęgania metabolitów z kwasem glukuronowym, siarczanami lub glutationem. W ten sposób powstają nieaktywne, ale rozpuszczalne w wodzie metabolity, które łatwo mogą być wydalone przez nerki. Część z substancji trafia do przewodu pokarmowego wraz z żółcią i usuwana jest z kałem. Bardzo ważnym aspektem jest fakt, iż metabolizm większości leków zachodzi przy udziale enzymów układu cytochromu P-450 (CYP). Leki w większości sa prekształcane w związki mniej aktywne lub nieaktywne. Ich skuteczność oraz czas działania zależą od szybkości procesów metabolicznych w retikulum endoplazmatycznym wątroby. Przeciążenie komórek wątroby lekami rozpuszczalnymi w tłuszczach zwiększa ilość enzymów metobolizujących te leki w retikulum endoplazmatycznym intensyfikując retikulum gładkie w hepatocytach, co powoduje, że wszystkie związki rozpuszczalne w lipidach reagujące z CYP są utleniane szybciej. Biorąc pod uwagę ważną rolę enzymów układu cytochromu P-450, podejmując decyzję o znieczuleniu pacjenta wątrobowego, musimy posiadać wiedzę na temat leków, które pobudzają lub hamują enzymy CYP oraz tego jaki jest wynik ich działania. Długotrwałe podawanie inhibitorów enzymów CYP powoduje obniżenie metabolizmu wątrobowego a co za tym idzie dłuższe utrzymyanie się związków czynnych w orgaznizmie. Zwykle w takich wypadkach należy zmniejszyć dawki leków o metabolizmie wątrobowym. W odwrotnej sytuacji tj. długotrwałego podawania leków indukujących enzymy CYP następuje pszyspieszenie meteabolizmu wątrobowego ale również zwiększamy stopień tolerancji na leki. W takim układzie może dochodzić do tolerancji krzyżowej czyli rozwoju tolerancji na substancję, z którą organizm naszego pacjenta wcześniej nie miał doczynienia. Biorąc pod uwagę powyższe zwykle wymagane jest zwiększenie dawek leków o metabolizmie wątrobowym po długotrwałym stosowaniu leków pobudzających enzymy CYP. Leki wpływające na układ enzymów CYP wymienione są w tabeli 1.

Konsekwencje
zaburzeń funkcjonowania wątroby 

Niebezpieczeństwo znieczulenia kryje się w konsekwencjach jakie niosą ze sobą zaburzenia funkcjonowania wątroby. Jednak przy prawidłowym doborze leków oraz postępowaniu przedoperacyjnym i śródoperacyjnym jesteśmy w stanie prawidłowo przeprowadzić pacjenta przez proces znieczulenia.
Hipoglikemia jest jedną z konsekwencji zaburzeń funkcjonowania wątroby, obserwowaną szczególnie przy przewlekłych procesach chorobowych dotyczących tego narządu. Jest wynikiem nieprawidłowości procesów glikogenogenezy oraz glukogenolizy. Ważnym postępowaniem w takim przypadku jest badanie stężenia glukozy we krwi, które powinno być mierzone przed znieczuleniem, następnie w trakcie indukcji znieczulenia oraz co 0,5-1h trwania znieczulenia oraz procesu wybudzania się pacjenta. Kontrola stężenia glukozy w interwałach jest ważnym czynnikiem, który pomoże nam w podjęciu decyzji o suplementazji glukozy. W razie konieczności należy podać 5% dekstrozę w wodzie jako część płynoterapii śródzabiegowej w dawce 3ml/kg/h. Suplementację prowadzimy do momentu osiągnięcia wartości referencyjnych tj. 70-120 mg/dl u psów, 58-120 mg/dl u kotów.
Kolejną konsekwencją zaburzeń funkcjonowania wątroby, z którą możemy się spotkać jest hipoalbuminemia. Niestety możliwość obniżonej produkcji białek niesie ze sobą ryzyko poważnych komplikacji. Oczywistym jest to, że mniejsza ilość albumin we krwi krążącej spowoduje słabsze wiązanie leków z białkami z jednoczesnym wzrostem niezwiązanych substancji aktywnych. W efekcie leki te będą miały zdecydowanie silniejszy efekt działania. Z tego też powodu przy znacznej hipoalbuminemii zaleca się zmniejszenie dawek leków silnie wiążących się z białkami. Albuminy ponadto odpowiadają za ciśnienie onkotyczne. W przypadku spadku stężenia albumin dochodzi do obniżenia ciśnienia onkotycznego. Niesie to ze sobą ryzyko ucieczki płynów z łożyska naczyniowego. Objawem klinicznym takiego stanu będą obrzęki obwodowych części kończyn, gromadzenie się płynu w jamie brzusznej czy obrzęk płuc. Konsekwencją ucieczki płynu z łożyska naczyniowego będzie hipowolemia i hipotensja. W tym przypadku konieczny jest prawidłowy dobór płynów do płynoterapii około i śródoperacyjnej. Podaż krystaloidów przy stężeniu albumin <1,5g/dl w dużym stopniu nasila ryzyko wystąpienia obrzęku płuc. Nie oznacza to, że rezygnować z podawania płynów. Okołooperacyjna płynoterapia powinna być prowadzona przy użyciu zarówno koloidów jak i krystaloidów.
Oczywiście możemy przedoperacyjnie doprowadzić do wzrostu stężenia albumin we krwi podając np. mrożone osocze krwi. Należy przy tym pamiętać, że przy niskich stężeniach białka we krwi wymagana jest duża objętość osocza co może spowodować nadmierne obciążenie układu krążenia. Inną możliwością podwyższenia stężenia albumin we krwi jest podaż albuminy liofiliozwanej. Taka terapia ma swoje zalety i wady. Zaletami, niewątpliwie jest fakt, że taka liofilizowana albumina ma wysoką koncentrację, przez co podaje się jej zdecydowanie mniej niż mrożonego osocza. Dzięki temu ryzyko nadmiernego obciążenia układu sercowo-naczyniowego jest niższe. Dodatkowo istnieją specyficzne gatunkowo liofilizowane albuminy. Ich zastosowanie nie jest obarczone ryzykiem wystąpienia reakcji alergicznej, jednak dostępność tych preparatów jest mocno ograniczona. Dodatkowo wysoki koszt takiej terapii zwykle nie jest akceptowany przez opiekuna. Zastosowanie niespecyficznej gatunkowo liofilizowanej albuminy (np. ludzkiej) może doprowadzić do wystąpienia reakcji alergicznej. Warto zwrócić uwagę na fakt, że albuminy posiadają długi okres półtrwania. Z tego względu obniżenie ich zawartości w surowicy, stwierdzane jest w długotrwałych procesach chorobowych.
Hipoalbuminemia, hipowolemia i hipotermia mogą doprowadzić do hipotensji. Większość stosowanych w premedykacji i znieczuleniu leków – w mniejszym lub większym stopniu mogą powodować obniżenie ciśnienia krwi. U pacjentów z prawidłowym ciśnieniem krwi, nie stanowi to dużego ryzyka. Jednak w przypadku zwierząt z długotrwałą niewydolnością wątroby, przy przedzabiegowej hipotensji, zastosowanie tych leków może doprowadzić do ciężkiej niewydolności krążeniowej. Z tego powodu pacjenci z chorobami wątroby wymagają ścisłego monitoringu około i śródzabiegowego – w tym kontroli ciśnienia krwi. Gdy średnie ciśnienie krwi spadnie poniżej 60 mmHg należy podjąć działania mające na celu podniesienie ciśnienia krwi. Wprowadzamy wtedy podaż koloidów i leków inotropowo dodatnich tj dopamina, dobutamina oraz leków wazoaktywnych tj. norepinefryna czy wazopresyna.

Z długotrwałym zaburzeniem funkcjonowania wątroby wiąże się również ryzyko koagulopatii i zaburzeń krzepliwości krwi. Z tego powodu, przed planowanymi inwazyjnymi procedurami (biopsja wątroby, zabieg chirurgiczny) należy zawsze zwrócić uwagę na parametry krzepliwości krwi.

 Badanie zwierzęcia przed znieczuleniem 

• Przedoperacyjne badanie i kwalifikacja pacjenta do zabiegu jest kluczowym etapem bezpiecznego znieczulenia. Niezależnie od chorób towarzyszących, powinno być wykonywane skrupulatnie, w sposób dokładny i uporządkowany. Dobrym odruchem jest wyznaczenie planu badania anestezjologicznego i stosowanie go standardowo przed każdym znieczuleniem. Badanie takie można podzielić na kilka etapów – wywiad, badanie kliniczne, analizę wyników badań dodatkowych. W trakcie wywiadu staramy się uzyskać jak najwięcej informacji dotyczących:
• – historii choroby – w tym stosowanego leczenia, wykonanych badań dodatkowych
• – przebiegu wcześniejszych znieczuleń – jakie leki zostały zastosowane, czy były komplikacje, czy właściciel zauważył jakieś problemy w okresie pooperacyjnym
• – aktualnie podawanych leków, suplementów
• – chorób towarzyszących
• – występowania innych, niepokojących objawów
• Badanie kliniczne nie różni się od standardowego badania. Podejrzenie zaburzenia funkcjonowania wątroby może zasugerować zażółcenie błon śluzowych. Dodatkowo badanie palpacyjne jamy brzusznej umożliwia podejrzenie obecności płynu w jamie otrzewnej. Osłuchując klatkę piersiową, przy stwierdzeniu stłumienia horyzontalnego szmerów oddechowych, można podejrzewać gromadzenie się płynu w jamie opłucnej. Funkcjonowanie wątroby ocenić można wykonując badanie biochemiczne i morfologiczne krwi. Zazwyczaj dużą uwagę skupiamy tylko na parametrach wątrobowych. Nie jest to błędem. Niestety nie możemy polegać tylko na tych markerach. Wzrost stężenia enzymów wątrobowych w surowicy krwi informuje nas tylko o uszkodzeniu hepatocytów. Nawet u zwierząt, u których wątroba funkcjonuje dobrze, parametry te mogą być podwyższone. Aminotransferaza alaninowa (ALT, ALAT) występuje prawie wyłącznie w komórkach wątroby. W mniejszym stopniu w komórkach mięśni szkieletowych, komórkach tkanek czy mięśnia sercowego. Aminotransferaza asparaginowa (AST, AspAT) występuje w komórkach trzustki, nerek, mózgu oraz wątroby. Fosfataza alkaliczna (ALP) natomiast znajduje się w komórkach wątroby, nerek, kości, jelita cienkiego. Wniosek z tego jest oczywisty – wzrost biochemicznych markerów wątrobowych nie oddaje nam w 100% stanu w jakim znajduje się wątroba. Prawidłowe funkcjonowanie narządu można ocenić poprzez analizę zawartości w surowicy substancji, w metabolizmie których wątroba ma kluczowe znaczenie. Z tego względu badanie biochemiczne krwi powinno obejmować ocenę takich markerów jak:

• albuminy
• glukoza
• kwasy żółciowe – badanie przed i po posiłku
• cholesterol
• BUN – azot mocznika
• Czas protrombinowy

Temat hipoalbuminemii poruszany był powyżej. Hipoglikemia może być obecna w wyniku niewystarczających możliwości magazynowania glikogenu oraz upośledzonej glukoneogenezy. Czas protrombinowy może ulec wydłużeniu z powodu braku lub nieprawidłowej funkcji metabolicznej wątroby tj problemów z wytwarzaniem czynników krzepnięcia krwi. Ze względu na upośledzenie funkcji wydzielania zmianie ulegną również wartości kwasów żółciowych oraz azotu i mocznika. Co ważne kwasy żółciowe działają drażniąco na śródbłonek co może prowadzić do niedociśnienia nieraugującego na leczenie. Biorąc pod uwagę powyższe – nasze postępowanie preanestetyczne musi być zdecydowanie poszerzone. Nie powinniśmy zamykać się tylko i wyłącznie na mało specyficzne wątrobowe markery biochemiczne.

	Leki
stosowane w znieczuleniu a uszkodzenie wątroby 

W przypadkach kiedy do zabiegu kwalifikujemy pacjenta z zaburzeniami wątroby skupić powinniśmy się nie tylko na dawkach leków ale również na samych lekach tj. których możemy używać, a których powinniśmy unikać.

Jednym z leków, z którym warto postępować ostrożnie jest acepromazyna. Lek z grupy fenotiazynopodobnych o działaniu uspokajającym i przeciwlękowym stosowany w medycynie weterynaryjnej. Powoduje blokadę receptorów dopaminowych i α1-adrenergicznych. W wyniku takiego działania dochodzi m.in. do rozszerzenia naczyń krwionośnych. Jak w przypadku większości leków, jej metabolizm następuje przez biotransformację w wątrobie. Niestety nie posiada leku antagonizującego. Bezpośredni wpływ acepromazyny na funkcję wątroby nie został zbadany w weterynarii jednak na pewno powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych z jednoczesnym obniżeniem ciśnienia krwi. U pacjentów z przewlekłą dysfunkcją wątroby, jak zostało wspomniane powyżej, jednym z efektów może być hipoalbuminemia i obniżenie ciśnienia onkotycznego, co razem z hipotermią może prowadzić do hipotensji już przed znieczuleniem. W tym wypadku stosowanie leków silnie obniżających ciśnienie nie jest wskazane. W przypadku konieczności użycia takich leków należy dokładnie monitorowa

Ciśnienie krwi tak by móc szybko wdrożyć terapię mającą na celu wyrównanie hipotensji. Dodatkowo równoczesne podanie acepromazyny z atropiną może spowodować nadmierną agregację płytek krwi. U pacjentow z zaburzeniami funkcjonowania wątroby może występować koagulopatia dlatego lepiej unikać takiego połączenia, zwłaszcza przed biopsją wątroby pod kontrolą USG.

Inną grupą leków premedykacyjnych są agoniści receptora α2-adrenergicznego tj. medetomidyna i dexmedetomidyna. Leki z tej grupy zapewniają dobrą sedację ale mają silnie depresyjny wpływ na układ krążenia – m.in. powodują bradykardię, wrost oporu naczyniowego oraz obniżają rzut serca. Pomimo tych efektów wpływ obu leków na przepływ krwi przez wątrobę wydaje się być nieznaczny. Leki te pozwalają na obniżenie dawek pozostałych leków i posiadają lek antagonizujący tj. atipamezol. Ze względu na powyższe należy stosować niskie dawki. Ze względu na swój wpływ na układ krążenia, należy stosować uważnie u pacjentów z hipowolemią.

Midazolam i diazepam to chyba najczęściej stosowane benzodiazepiny w weterynarii. Sedacja wywołana jest poprzez depresję układu limbicznego. Sądzi się, że działają na specyficzny receptor benzodiazepinowy wchodzący w skład kompleksu receptora gamma-aminomasłowego (GABA). Mają one niewielki wpływ na układ sercowo-naczyniowy oraz oddechowy. Działają miorelaksacyjnie oraz przeciwdrgawkowo. Sedacja wywołana użyciem jedynie leków z tej grupy jest bardzo łagodna lub w ogóle nie osiągnięta. Oba leki przechodzą metabolizm wątrobowy ale z różnymi metabolitami. Diazepam z metabolitami aktywnymi, midazolam z nieaktywnymi. Lekiem antagonizującym jest flumazenil. W kontekście pacjenta ze schorzeniami wątroby leki z tej grupy są bezpiecznymi w stosowaniu. W przypadku encefalopatii wątrobowej dochodzi jednak do zwiększonej wrażliwości neuronów na benzodiazepiny, dlatego podaż egzogennych benzodiazepin może pogarszać objawy neurologiczne. Jeżeli jest konieczność podania leków tej grupy u takiego pacjenta, należy zredukować dawkę, a jeśli to możliwe zrezygnować z ich podania.

Zabezpieczenie przeciwbólowe jest nieodłącznym punktem prawidłowego znieczulenia. Mowa tu o działaniach przeciwbólowych przed-, śród- i pooperacyjnych. Najczęściej stosowanymi śródoperacyjnie lekami przeciwbólowymi są opioidy. Można je klasyfikować na podstawie efektu działania na receptory opioidowe. Ich biotransformacja następuje w wątrobie, a produkty metabolizmu wydalane są z moczem. Wątrobowy metabolizm nie zmienia faktu, iż uważane są za bezpieczne do stosowania przy chorobach wątroby. Istnieje jednak możliwość wydłużonego czasu działania. Z tego względu, wskazane jest wybieranie opioidów o krótkim czasie działania. Ważnym do podkreślenia jest fakt, że przypadku zastoju żółci i wtórnego zapalenia trzustki należy unikać podaży morfiny. Może ona bowiem nasilać skurcz zwieracza Oddiego przez co utrudnia wydalanie żółci. Opiody posiadają również lek będący ich antagonistą. Jest to naloxon. Remifentanyl, jako jedyny z tej grupy leków, posiada całkowicie pozawątrobowy metabolizm. Rozkładany jest przez esterazy osoczowe. Z tego wzgledu jego efekt działania jest przewidywalny a zaburzenia funkcji wątroby nie mają żadnego wpływu na ten efekt. Remifentayl jest bardzo krótko działającym opioidem o stukrotnie większej sile działania w stosunku do morfiny. Efekt utrzymuje się około 5min. Z powodu krótkiego czasu działania nie nadaje się do podowania w bolusach. Częściej stosowany jest we wlewie ciągłym, w dawce wynoszącej u psów: 0,5-1 µg/kg/min a u kotów: 0,25-0,5 µg/kg/min, poprzedzonym podaniem fentanylu w bolusie.

Jednymi z najpowszechniej stosowanymi lekami w pooperacyjnej terapii bólu są niesteroidowe leki przeciwzapalne. Leki tej grupy nie są przeciwwskazane u pacjentów z chorobami wątroby jednak należy je podawać z rozwagą. Mogą powodować dodatkowe zaburzenia funkcji wątroby wynikające głównie ze stresu oksydacyjnego tj zaburzenia równowagi pomiędzy wolnymi rodnikami a przeciwutleniaczami. Istotna jest również długość podawania NLPZ – długotrwałe stosowanie tych leków może wywołać koagulopatie dlatego należy zachować ostrożność u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami krzepliwości.

Kolejną grupą leków stosowanych w anestezjologii są leki indukujące znieczulenie. Najczęściej stosowane są propofol i etomidat. W przypadku pacjentów z dysfunkcją wątroby teoretycznie lepszym wyborem byłby etomidat ze względu na większą stabilność układu krążenia po jego podaży. Nie powoduje bowiem spadku ciśnienia krwi po bolusie. Pomimo tego może obniżyć przepływ krwi przez wątrobę i zmniejszyć zaopatrzenie narządu w tlen. Natomiast bolus propofolu wywołuje silny spadek ciśnienia krwi przy utrzymanej wielkości przepływu krwi przez wątrobę. Propofol w przeciwieństwie do etomidatu przechodzi biotransformację w wątrobie do nieaktywnych metabolitów. Warto zaznaczyć, że propofol bardzo silnie wiąże się z albuminami (do 80% krążącego leku). Wiązanie to inaktywuje lek. Z tego względu w przypadku hipoalbuminemii zwiększa się ilość wolnego propofolu we krwi, a w efekcie jego działanie jest silniejsze. Zmusza nas to do redukcji dawki. Sytuacja taka nie ma miejsca w przypadku etomidatu. Dysfunkcja wątroby nie wpływa na wydłużenie czasu działania leku ze względu na metabolizm głównie pozawątrobowy (rozkład przez esterazy osoczowe). Każdy z leków indukujących znieczulenie ma swoje plusy i minusy, należy jednak pamiętać by wybór był podyktowany aktualnym stanem pacjenta.

Grupą leków powszechnie wykorzystywanymi w praktyce weterynaryjnej są leki znieczulenia dysocjacyjnego – ketamina i tiletamina. Obydwa leki metabolizowane są u psów w wątrobie, u kotów natomiast w większości wydalane są w formie niezmienionej przez nerki. Nie powodują one zmniejszenia przepływu krwi przez narząd. Zmniejszają jednak ilość tlenu dostarczanego do wątroby. Z tego powodu nie są zalecane u pacjentów ze schorzeniami tego narządu. Jeżeli jednak muszą zostać podane, należy dokładnie monitorować stan pacjenta.

Ostatnią grupą leków omawianych w niniejszym artykule są leki znieczulenia wziewnego. Mowa tu o pochodny estrowych tj. halotan, izofluran, sewofluran i desfluran. Są to leki, które w niewielkim stopniu ulegają metabolizmowi wąrobowemu. Wydalane są głównie w niezmienionej postaci przez płuca. Nie są to leki pozbawione wad ponieważ mogą m.in. powodować obniżenie przepływu krwi przez wątrobę. Może to skutkować wydłużonym działaniem leków oraz uszkodzeniem hepatocytów. Możliwy jest zatem wzrost stężenia enzymów wątrobowych po znieczuleniu z wykorzystaniem środków znieczulenia wziewnego. Pomimo to nie ma przeciwwskazać do stosowania tych leków. Ważny jest, jak w przypadku wszystkich leków anestetycznych, dokładny monitoring pacjenta.

	Postępowanie
anestetyczne – ogólne wytyczne

Podejmując się znieczulenia pacjenta z zaburzeniem funkcji wątroby powinno się wyostrzyć swoją uwagę i czujność. Prawidłowe badanie i przygotowanie pacjenta do znieczulenia, a następnie dobór prawidłowych leków, to klucz do sukcesu. Przed przystąpieniem do znieczulenia należy sprawdzić poziom glukozy, poziom albumin oraz parametry krzepliwości. Jeżeli wyniki badań wskazują na potencjalne problemy śródzabiegowe ze strony układu krzepnięcia – należy być przygotowanym na przetoczenie krwi. Wszystkie stosowane leki powinny:

• – mieć przewidywany efekt działania (leki krótkodziałające)
• – posiadać metabolizm pozawątrobowy
• – posiadać antagonistę
• – być podawane w dostosowanych dawkach (zazwyczaj niskie dawki)

W trakcie znieczulenia oraz okresu wubudzania się zwierzęcia powinien być prowadzony dokładny monitoring. Należy kontrolować:
– paramtery oddechowe (w tym EtCO2, MAC anestetyków wziewnych)
– parametry krążeniowe (w tym ciśnienie krwi, saturację – uwaga przy żółtaczce)
– temperatura ciała (zabezpieczyć pacjenta przed wychłodzeniem)
– stężenie glukozy we krwi

Jeżeli pacjent wymaga wentylacji przerywanym ciśnieniem dodatnim powinno się utrzymywać ciśnienie w drogach oddechowych na poziomie 10-12 cm H₂O i dodatkowo kontrolować PaCO₂, PaO₂, SPO₂.
W przypadku gdy w postępowaniu preanestezjologicznym wyniki badań wskazują na hipoalbuminemię należy:

– unikać nadmiernej podaży krystaloidów – ze względu na ryzyko obrzęku płuc

– zredukować dawki leków wiążących się z białkami (m.in. propofol, diazepam)

W trakcie płynoterapii idealnym rozwiązaniem jest monitoring ośrodkowego ciśnienia żylnego celem uniknięcia nadmiernego nawodnienia pacjenta.
Ogólny protokół anestezjologiczny przedstawia się następująco:

1. Premedykacja (Oksygenacja podczas uspokojania jest konieczna)
   1. Benzodiazepina (midazolam)
   2. Benzodiazepina (midazolam) + opioid (metadon, butorfanol)
   3. Benzodiazepina (midazolam) + α2 agonista (dexmedetomidyna)
2. Indukcja znieczulenia
   1. Propofol/etomidat (uwaga przy powtarzaniu dawek)
   2. Anestetyk wziewny (+/-)
3. Znieczulenie główne
   1. Anestetyk wziewny + opioid (fentanyl bolus + podtrzymanie remifentanyl/fentanyl)
   2. Anestetyk wziewny + znieczulenie miejscowe
4. Postępowanie pooperacyjne
   1. Opioidy – nie stososwać morfiny u pacjentów z niedrożnością dróg żółciowych
   2. NLPZ (+/-) – dostosować dawkę. Nie stosować u pacjentów z poważnym zaburzeniem funkcji

	Podsumowanie

Znieczulanie pacjenta podwyższonego ryzyka nie jest czynnością łatwą jednak nie jest niemożliwe. Dużo zależy od naszej wiedzy i możliwości. Wątroba pomimo swojej bardzo ważnej roli w organizmie nie jest narządem, który w trakcie niedomogi dyskwalifikuje pacjenta z zabiegu. W niektórych przypadkach pacjent pomimo dysfunkcji narządu wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Dlatego też nie należy wycofywać się a stawić czoło wyzwaniom bo anestezjologia to nieustanne podnoszenie własnej poprzeczki.

Tab.1.

1. Jones AL. Anatomy of the liver. In: Zakim D, Boyer TD editors. Hepatology: a textbook of liver disease. 3rd ed. Philadeplphia: Saunders 1996.
2. Mushlin PS, Gelman S. Anesthesia and the liver. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK editors. Clinical anesthesia. 4th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2011, p. 1067
3. Dhainaut JF, Marin N, Mignon A, Vinsonneau C. Hepatic response to sepsis: interaction between coagulation and inflammatory processes. Crit Care Med. 2001;29(7 Suppl):S42–7.
4. Folch-Puy E. Importance of the liver in systemic complications associated with acute pancreatitis: the role of Kupffer cells. J Pathol. 2007;211(4):383–8.
5. 5. Fong YM, Marano MA, Moldawer LL, Wei H, Calvano SE, Kenney JS, et al. The acute splanchnic and peripheral tissue metabolic response to endotoxin in humans. J Clin Invest. 1990;85(6):1896–904.
6. REMMER, H. The role of the liver in drug metabolism. The American journal of medicine, 1970, 49.5: 617-629.
7. Anestezjologia i leczenie przeciwbólowe psa i kota. Rozdz 24; s404-408
8. Leksykon terminów: alkohol i narkotyki. Instytut Psychiatrii i Neurologii, 1997.
9. CLARKE, Kathy W.; TRIM, Cynthia M. Veterinary Anaesthesia. Elsevier Health Sciences, 2013. S470
10. Wartości referencyjne ……….
11. CLARKE, Kathy W.; TRIM, Cynthia M. Veterinary Anaesthesia. Elsevier Health Sciences, 2013. S. 14
12. Tobias KM, Marioni-Henry K, Wagner R. A retrospective study on the use of acepromazine maleate in dogs with seizures. J Am AnimHosp Assoc 2006;42(4):283–9.
13. McConnell J, Kirby R, Rudloff E. Administration of acepromazine maleate to 31 dogs with a history of seizures. J Vet Emerg Crit Care 2007;17(3):262–7.

lek.wet. Paweł Kucharski
dr.n.wet. Bartłomiej Liszka
dr.n.wet. Piotr Skrzypczak

Katedra i Klinika Chirurgii Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu